Parkinson fluctuaties

Medicamenteuze behandeling van ‘wearing off’:

 

Levodopa met gereguleerde afgifte

Bij peak-dose gerelateerde hyperkinesieën met wearing-off, bij hinderlijke nachtelijke OFF-gerelateerde klachten, of bij OFF- gerelateerde klachten gedurende de vroege ochtenduren.

Vanwege de onvoorspelbare absorptie van levodopa preparaten met gereguleerde afgifte zijn deze preparaten soms niet effectief voor de behandeling van motorische responsfluctuaties overdag, en moeten levodopa preparaten met normale afgifte ingezet worden.

 

Adjuvante dopamine-agonisten

De voorkeur gaat uit naar non-ergot dopamine-agonisten (pramipexol, ropinirol en rotigotine).

Bij het niet verdragen van deze middelen kan een ergot dopamineagonist (bromocriptine of pergolide) worden voorgeschreven. Indien pergolide: controle op souffles over het hart en tekenen van decompensatio cordis door middel van lichamelijk onderzoek en jaarlijks echografische controle van het hart door een cardioloog.

Bij het toevoegen van dopamine-agonisten dient de dosering levodopa verlaagd te worden indien hyperkinesieën optreden. Op geleide van het klinische effect kunnen de doseringen van beide medicamenten worden aangepast.

Bij oudere patiënten, en zeker bij patiënten met cognitieve stoornissen, moeten dopamine-agonisten niet worden voorgeschreven in verband met een sterk verhoogd risico op het ontstaan van hallucinaties.

 

Adjuvante MAO-B remmers

Gecontraïndiceerd bij een cognitieve stoornis (risico op hallucinaties en verwardheid).

Selegiline heeft een amfetamine metaboliet, die gebruikt kan worden om excessieve slaperigheid overdag te verbeteren.

 

Adjuvante Catechol-O-methyl transferase (COMT)-remmers

Bij voorspelbare responsfluctuaties.

Kunnen een toename van de doseringsfrequentie voorkomen.

Eerste keus: entacapone.

Indien geen of onvoldoende effect of teveel bijwerkingen dan kan tolcapon overwogen worden. Cave hepatotoxiciteit: bij aanvang van de behandeling en daarna gedurende het eerste jaar iedere twee weken de leverfuncties bepalen (eventueel via huisarts).

 

Adjuvante dopamine-agonisten versus amantadine

Bij de behandeling van wearing off en OFF-perioden: voorkeur voor adjuvante behandeling met dopamine-agonisten en niet naar amantadine, wegens onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van amantadine.

Amantadine in hogere doses (tot 400mg/dag) is echter wel bewezen effectief als adjuvante behandeling van dyskinesieën.

Bij oudere patiënten, en zeker bij patiënten met cognitieve stoornissen, moet amantadine en dopanine-agonisten, niet worden voorgeschreven: verhoogd risico op hallucinaties.

 

Medicamenteuze behandeling van ‘peak-dose’ dyskinesieën:

Adjuvante behandeling met amantadine

Amantadine in hogere doses (tot 400mg/dag) is bewezen effectief als adjuvante behandeling van dyskinesieën.

Bij oudere patiënten, en zeker bij patiënten met cognitieve stoornissen, moet amantadine niet worden voorgeschreven: verhoogd risico op hallucinaties.

 

Medicamenteuze behandeling van onvoorspelbare motorische responsfluctuaties:

 

Apomorfine injecties en infusies

Kan worden ingezet bij de behandeling van onvoorspelbare OFF-perioden en persisterende dyskinesieën.

In een latere fase van de ZvP (wanneer een patiënt al een aantal jaren dopaminerge medicatie gebruikt) kan een acute dopamine provocatietest verricht worden, om de doparesponsiviteit te bepalen (therapeutische challenge).

 

Levodopa met continue duodenale afgifte

Kan overwogen worden bij patiënten met een gevorderd stadium van de ZvP die, ondanks optimale instelling op orale dopaminerge medicatie, onvoorspelbare motorische responsfluctuaties ondervinden en waarbij alternatieven, zoals behandeling met functionele stereotaxie en apomorfine, minder of niet geschikt zijn gebaseerd op respectievelijk het cognitieve profiel en de persoonlijke voorkeur.

 

Chirurgische behandeling: Diepe hersenstimulatie (DBS)

Bilaterale stimulatie van de nucleus subthalamicus (STN) reduceert klachten en duur van OFF-periode, dyskinesiën en levodopa dosis waardoor beperkingen afnemen.

Bilaterale stimulatie van de nucleus subthalamicus

 

Indicaties Contra-indicaties
Latere stadia van idiopathische ZvP

Duidelijke respons van de OFF symptomen op levodopa

Ernstige fluctuaties of dyskinesieën ondanks optimale aanpassing van de medicatie

Therapieresistente tremor

 

Dementie

Ernstige depressie, psychose of (hypo)manie ten tijde van de ingreep of in voorgeschiedenis

Balans of spraak als meest invaliderende symptoom

Slechte algemene gezondheidstoestand

ADL afhankelijk

Ernstige cerebrale atrofie of uitgebreide vasculaire laes

 

Bijwerkingen
bloedingen, infecties, spraakstoornissen, ooglidapraxie, verwardheid, toevallen, paniekaanvallen, delirium, gewichtstoename en neuropsychiatrische bijwerkingen (m.n. dementie)

 

Alternatief

Unilaterale of bilaterale stimulatie thalamus

GPi stimulatie

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *