Status epilepticus

Definitie
Gegeneraliseerde epileptische aanval (tonisch clonisch, tonisch, clonisch, myoclonisch) die langer dan 5 minuten duurt, of meerdere aanvallen zonder herstel van bewustzijn.

Behandeling gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus

1. Veilig stellen vitale functies (0 – 10 minuten): Airway, Breathing, Circulation

  • Ademweg vrij, beoordeel ademhaling, geef zuurstof, voorkom aspiratie.
  • Beoordeel circulatie.
  • Infuuslijn.
  • Bij verdenking Wernicke encephalopathie: thiamine (proefdosering 25mg IM, na 15 min 500mg IV opgelost in 100ml NaCl 0.9%, langzaam toedienen, evt na prikken Vit B1).
  • GEEN GLUCOSE VóóR THIAMINE toediening bij verdenking op Wernicke!
  • Prik glucose. Bij mogelijkheid hypoglycaemie: 50 ml 50% glucose IV
  • Monitor hartritme, tensie, saturatie. Meet temperatuur. Evt koorts, hypotensie en hypoxie behandelen.
  • Neem bloed af: Hb, Ht, glucose, kreatinine, natrium, kalium, CRP, CK.
  • Op indicatie: volledig bloedbeeld, calcium, bicarbonaat, chloor, ureum, magnesium, fosfaat, leverfunctie, Vit B1; bloedgas, toxicologie-screening (urine en bloed), beta-HCG test; bloedspiegel anti-epileptica als thuismedicatie.

2. Couperen convulsieve activiteit (0 – 30 minuten) thuissituatie:

  • 1e keuze: lorazepam 4 mg iv, of midazolam 10 mg iv,  of midazolam nasaal 10 mg (4 pufjes) als >50kg; 5 mg (2 pufjes) als < 50kg; buccaal 10mg als > 50kg; 5mg als <50kg.
  • Zo nodig herhalen na 5 minuten.
  • 2e keuze: diazepam per rectiole 10mg: dosering kan eenmaal herhaald worden ongeveer 5 minuten na de eerste dosering.
  • Indien geen diazepam rectiole beschikbaar is, kan ook de inhoud van een of meer ampullen diazepam gegeven worden (met spuit zonder naald).

Couperen convulsieve activiteit (0 – 30 minuten) ziekenhuis:

  • Bij verdenking op Wernicke encephalopathie: thiamine (eerst proefdosering 25mg IM, na 15 min 500mg IV opgelost in 100ml NaCl 0.9%, langzaam toedienen).
  • GEEN GLUCOSE VóóR THIAMINE toediening bij verdenking op Wernicke!
  • Bij mogelijkheid hypoglycaemie: 50 ml 50% glucose IV

Midazolam:

  • IV: >50kg: 10mg; <50kg: 0.2mg/kg
  • Nasaal: > 50kg: 10 mg (=4 pufjes); <50kg: 5mg (=2 pufjes)
  • IM: 0.2mg/kg met een maximum van 10 mg
  • Buccaal: > 50kg:10mg; <50kg 5mg
  • Zonodig herhalen na 5 minuten
  • !Bewaking ademhaling, saturatie

3. Als status persisteert (en geen pre-existent phenytoine-gebruik)

  • Consult IC voor assistentie op SEH of Medium Care
  • Fenytoïne 15 –20 mg/kg, infusiesnelheid 50mg/min (bij ouderen of hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis slechts 25mg/min infusiesnelh.); dit kan ook op SEH
  • !Bewaking hartritme en tensie

4. Opsporen en eventueel corrigeren onderliggende oorzaak (0 – 30 minuten)

  • Anamnese en voorgeschiedenis.
  • Uitslagen laboratorium-onderzoek + eventuele correctie.
  • Zo nodig CT-cerebrum en/of liquoronderzoek (als status onder controle is).
  • EEG: als patient niet wakker is of als patient klinisch niet te beoordelen is.

5. Persisteren convulsieve activiteit (30 – 60 minuten) (zo nodig op de IC)

Midazolam perfusor:

  • Oplaaddosis: 0.2 mg/kg iv gevolgd door continu infuus 0.2 mg/kg;
  • Infuus zo nodig ophogen met 0.1 mg/kg/uur elke 5 minuten tot max onderhoudsdosis van 1 mg/kg/h.
  • ! Bolus geven van 0.2mg/kg vóór elke verhoging!
  • Bij continue infusie onderhoudsdosering ophogen tot stoppen epileptische activiteit op EEG.
  • De onderhoudsdosering 24 uur continueren en daarna in 24 uur afbouwen, liefst onder EEG monitoring

6. Bij persisteren convulsieve activiteit

1. Propofol:

  • Start 2 mg/kg iv als bolus, eventueel iedere 3-5 minuten herhalen tot convulsies stoppen (max cumulatieve dosis 10mg/kg).
  • Daarna continu infuus 2 mg/kg/uur iv, eventueel aan te passen naar 1-4 mg/kg/h.

2. Thiopental:

  • Start 10 mg/kg in 10 minuten.
  • Vervolgens 20 mg/kg in 30 minuten.
  • Onderhoud: 2 – 5 mg/kg/uur.

Switch midazolam naar propofol en thiopental: Propofol en thiopental gelijktijdig starten met de (maximale dosering van) midazolam en de midazolam langzaam afbouwen nadat een adequate dosering van propofol of thiopental bereikt is. Bij continue infusie onderhoudsdosering ophogen tot burst-suppressiepatroon op EEG. De onderhoudsdosering 24 uur continueren en daarna in 24 uur afbouwen, liefst onder EEG-monitoring.

3. Fenobarbital: (mogelijk alternatief, geen standaardtherapie)

  • Oplaad 15 mg/kg IV (infusiesnelheid 60mg/min).
  • Onderhoud: 1-3 mg/kg/d in 2-3 dosissen.

Switch midazolam naar fenobarbital: fenobarbital gelijktijdig starten met de (maximale dosering van) midazolam en de midazolam pas na een dag langzaam afbouwen (gezien de lange Tmax van fenobarbital)

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *